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CONSULTA MAS FRECUENTE EN CIRUGIA DE LA MANO

In Uncategorized on enero 27, 2009 at 7:49 pm

SINDROME DE TUNEL DEL CARPO

 

 

En que consiste el Síndrome de Túnel del Carpo?

Es una patología que se presenta debido a una disminución del espacio en el túnel del carpo por donde pasa el nervio mediano y por tanto se traduce en una serie de síntomas que obligan el paciente a consultar. El túnel del carpo es un espacio en la región de la palma de la mano por donde ingresan todos los tendones flexores en conjunto con el nervio mediano a la mano y siguen su recorrido hacia los dedos. Cualquier evento que cause disminución del espacio en el túnel del carpo hará compresión en el nervio mediano, que es la estructura más sensible en este sitio, y posteriormente iniciará la presentación de los síntomas. Es mucho más frecuente en las mujeres después de la cuarta década de la vida, relacionado con el cambio hormonal de la paciente.

Se observa el ligamento transverso del carpo y por debajo de él transcurre el nervio mediano.

Se observa el ligamento transverso del carpo y por debajo de él transcurre el nervio mediano.

Cuales son los síntomas?

Inicialmente el paciente comienza a presentar sensación de parestesias, es decir adormecimiento en la mano afectada de predominio nocturno. Esto hace que la persona se despierte en la noche con la mano entumecida y deba agitarla de manera repetitiva hasta lograr mejorar la sensibilidad. Posteriormente el individuo podrá nuevamente conciliar el sueño hasta un nuevo episodio o hasta el día siguiente en el mejor de los casos.

Cuando la enfermedad avanza, el paciente presentará disminución de la fuerza de agarre con caída de los objetos durante sus labores cotidianas. En algunos casos los pacientes refieren dolor en la mano e incluso en el antebrazo sin una localización específica.

Sin tratamiento la enfermedad puede evolucionar hacia la atrofia (es decir disminución de la masa muscular) de los músculos de la eminencia tenar (ver figura) y posteriormente una pérdida permanente de la sensibilidad en la palma de la mano afectada en el territorio del nervio mediano.

 

Cual es la causa de la enfermedad?

La mayoría de las veces no hay una causa evidente,  definido como idiopático, es decir sin explicación clara del porque se produjo la sintomatología. Sin embargo, de manera rutinaria el médico tratante debe descartar otras causas como son los trastornos del funcionamiento de la glándula tiroides, la diabetes mellitus, enfermedades reumáticas que conduzcan a inflamación crónica de la sinovial de los tendones flexores que pasan a través del túnel del carpo y pueden causar una disminución relativa del espacio, ejerciendo presión sobre el nervio mediano, lo cual se traduce en los síntomas anteriormente mencionados.

 

Cómo se hace el diagnóstico de la enfermedad?

El diagnóstico es eminentemente clínico, pues al presentar los síntomas el mismo paciente podrá sospechar de manera clara y muy acertada en un Síndrome de Túnel del Carpo. Seguido a esto el paciente debe consultar con su médico quien realizará además un examen físico que comprobará el diagnóstico y posteriormente se apoyará en un examen paraclínico llamado electromiografía para definir el grado de compromiso de la compresión del nervio mediano en su paso a través del túnel del carpo.

La electromiografía es un examen que es practicado por un médico especialista para medir las velocidades de conducción eléctrica a través de los nervios y durante su recorrido en las extremidades, así se tendrá una mayor certeza de lo que está ocurriendo con la conducción interna de los impulsos nerviosos hasta llegar a los órganos efectores, en este caso los músculos o la piel, pues el nervio mediano presenta una parte sensitiva responsable de la sensibilidad de parte de la palma de la mano y otra motora que es la encargada de dirigir el movimiento de una parte importante de los músculos de la mano.

 

 

 

Cual es el tratamiento?

Inicialmente el tratamiento del Síndrome de Túnel del Carpo es médico. Cuando el paciente está en las fases iniciales, es decir que su patología es leve, el tratamiento se realizará con inmovilización con férulas durante las noches por espacio de varias semanas. En algunos casos, si el médico tratante lo considera adecuado, se podrán administrar medicamentos para aliviar el dolor y de manera complementaria en algunos pacientes habrá que realizar manejo con sesiones de terapia física cuyo mayor objetivo es enseñar cómo realizar las pausas activas durante las jornadas laborales del individuo, es decir cambiar las posiciones y/o movimientos repetitivos laborales por estiramientos de los flexores y extensores de los dedos y de a muñeca por un espacio de 5 minutos cada 2 horas. Este tipo de instrucciones se están realizando de manera preventiva en algunos centros empresariales como parte de la medicina preventiva.

En estados más avanzados de la enfermedad o cuando el paciente ha fracasado en su manejo médico inicial, entonces se procede a proponer un manejo quirúrgico por parte del médico tratante, que a su vez sabrá cual es el momento más apropiado para hacerlo.

 

En que consiste el manejo quirúrgico?

El manejo quirúrgico consiste en realizar la sección del ligamento transverso del carpo para ampliar el espacio del túnel del carpo y así llevar a la desaparición de los síntomas que aquejan al paciente.

Este manejo se puede realizar con una liberación abierta, es decir realizando una incisión de aproximadamente 3 a 4 centímetros de forma longitudinal en al palma de la mano a nivel del túnel del carpo o mediante el tratamiento endoscópico que se hace con una incisión a nivel del pliegue palmar y que mediante la introducción de un instrumental especial dotado de una lente permite realizar la sección del ligamento transverso del carpo mediante un dispositivo cortante.

 

Cual de los dos tratamientos quirúrgicos es mejor?

Los resultados de los dos procedimientos quirúrgicos son iguales, no hay diferencia de los resultados a largo plazo. Sin embargo es importante precisar que el tratamiento de liberación endoscópica del túnel del carpo provee una cicatriz menos dolorosa en el postoperatorio inmediato y mediato debido a la localización, pues la herida palmar es más molesta por estar en un sitio que tiene contacto durante el agarre de los objetos, además esta área tiene mayor inervación que la piel del pliegue palmar del antebrazo. Estos síntomas de la cicatriz palmar son temporales y de ninguna manera persisten de manera indefinida.

La liberación endoscópica tiene como inconveniente un mayor costo del instrumental quirúrgico para esta práctica y el tiempo del procedimiento durante la instalación de los elementos requeridos es ligeramente mayor.

 

Cuales son los riesgos de la cirugía?

Los riesgos son aquellos inherentes a cualquier procedimiento quirúrgico, es decir dolor, infección y los que provean las patologías de base de cada paciente. Dentro de la cirugía del miembro superior y en especial de la mano existe una temida complicación poco frecuente afortunadamente, que es denominada el Síndrome Doloroso Regional Complejo. Esta complicación consiste en un dolor que se instaura en la extremidad superior iniciando en la parte operada y propagándose lejos de ésta, pudiendo llegar al antebrazo, brazo e incluso el hombro. El dolor deberá estar acompañado de edema (hinchazón) de la extremidad, dificultad para la movilización por dolor, cambios de sudoración y coloración en la piel. Su tratamiento es prolongado, lento y requiere de gran colaboración por parte del paciente, además requiere evaluación por un equipo de médicos especialistas en este dominio.

El Síndrome del Túnel del Carpo puede recidivar (reaparecer o repetir) en los meses o años luego de la intervención, sin embargo es muy poco frecuente que esto suceda. En caso afirmativo y de acuerdo a los síntomas el paciente en conjunto con el médico tratante evaluarán a posibilidad de realizar otra intervención quirúrgica mucho más extensa para aliviar al paciente.

 

 

Mitos acerca del Síndrome del Túnel del Carpo

Realmente en nuestro medio existen muchos conceptos con respecto al Síndrome del Túnel del Carpo y su tratamiento. Es bien conocido que dentro de la comunidad general se cree que la cirugía no provee un tratamiento adecuado de la enfermedad, algunos pacientes dicen que la liberación quirúrgica no les aportó ninguna mejoría y que están igual o peor que antes.

Durante la evaluación en la consulta externa el médico debe establecer si todos los síntomas que presenta el paciente son debidos al Síndrome del Túnel del Carpo o por si por el contrario el paciente padece de otras patologías lo cual explicaría la no mejoría clínica de la persona después de la cirugía. Por ejemplo, la compresión clínica más frecuente del nervio mediano es a través del túnel del carpo, sin embargo se puede encontrar además una compresión del mismo nervio en la región superior del antebrazo (lo que técnicamente se denomina el Síndrome del Pronador), por tanto luego de la cirugía de liberación del túnel del carpo el paciente puede seguir presentando parestesias (hormigueo), con una mejoría parcial eliminando la sensación de adormecimiento de las manos durante las noches. Hay otra serie de patologías que pueden aportar dolor en la extremidad superior y que el paciente puede atribuirlas al Síndrome de Túnel del Carpo y si el médico no aclara este concepto puede haber muchas confusiones en el postoperatorio. Es así como es importante establecer y dialogar en consulta cuales son las expectativas para que la evaluación del resultado esté de acuerdo a lo que se espera por parte del médico que realiza la evaluación clínica y posteriormente el tratamiento quirúrgico.

 

 

Consejos para seguir un tratamiento adecuado

Asistir de manera oportuna a una consulta médica para confirmar el diagnóstico o diagnósticos que expliquen los síntomas, posteriormente ceñirse de manera estricta al tratamiento formulado para obtener los mejores resultados. Finalmente discutir y formular todas las inquietudes presentes sobre la patología y el resultado esperado antes de entrar al quirófano.

Luego, en el postoperatorio seguir las indicaciones prescritas por el médico tratante de manera estricta, asistiendo a los controles y realizando todos los movimientos de la mano y los dedos recomendados por el médico.

 

 

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